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自恋及自恋性障碍toutiao

2019-01-12 02:30:17 | 来源: 养生

自恋及自恋性障碍

文章摘要:本文从精神分析史的视角,阐述了精神分析学对人体精神结构中的重要现象自恋的研究。一百多年来,随着精神分析学的完善,对自恋的研究己形成了一整套完整的现象学、发生学、病理学和治疗学。本文旨在把握对自恋研究发展的脉络,希翼能对研究我们的文化人格有所稗益。

一、问题的提出以及Freud时代的理解:

自恋(narcissism)一词泛见于文学作品中,直译成汉语是水仙花,这来自于一个凄美的古西腊神话:美少年那西斯在水中看到了自己的倒影,便爱上了自己,每天茶饭不思,憔悴而死,变成了一朵花,后人称之为水仙花。精神病学家、临床心理学家借用这个词,用以描绘一个人爱上自己的现象。

自恋首次由文学概念而引申入临床描述,功劳分别归于精神病学家、性学家霭理士和纳克,他们分别于1898年和1899年在各自的论文里描述过自恋的病理现象,描述了个体像对待性对象一样对待自己的一种态度。自恋者自我欣赏、自我抚摸、自我玩弄,直至获得彻底的满足。

随后,在1914年,精神病学大师和精神分析学始祖Freud首次较系统地论述了自恋的问题。在他的论文“论自恋”中对自恋的起源、本质、表现形式及其在人的发展中的作用分别作了说明,并以此构成他性学理论的重要组成部分。

在这篇论文里,Freud认为,自恋是一种未区分的精神能量,来源于力比多(Libido),初是用于自我及养育自己的女人,这被他称之为原始的自恋。弗氏同时认为,这首次的爱是种自体性欲的性满足,它是被当作一种活命的功能来体验的,其目的在于自我保护,原始的自恋,被他假定为见于每一个人。在原始的自恋里,孩子爱养育自己的女人是将其当作自己的一体来爱的,孩子尚没有能力将养育自己的女人独立开来,但这也为以后,爱一个独立于自己的个体打下了基础。

Freud认为,人首先将爱的力必多投向自己,随后健康发展,将其投向客体,母亲作为孩子的个养育者,总是被当成是初的投注者.母亲或母亲替代者,因而成了早的爱的客体,但此处是将母亲作为一个有别于自己的客体来爱的。如果投向客体的爱遭受挫折,这种朝向外的爱会折返回自我,这种现象被称之为继发性自恋,亦即临床上的病理性自恋。这类人在以后爱的选择中,不是以母亲为模型--即不是以他者为模型,而是以自我为模型,他们明显地将自我或自我理想作为爱的对象,这其中极端的例子为同性恋者。

自恋的爱表现为爱自己的过去、现在和未来。爱他人是因他人是自己的一部分,是从属于自己。自恋者要求得到的爱是无私的给予、支持和无条件的赞美,以此来证明自己的无所不能和特殊。

Freud认为一个成熟的人,就不会长久地保持这种童年期、完美、自恋的幻觉,他将以寻求理想化的自我来代替自恋的爱。对于自恋者来说,既象健康者一样需要对他人深深的依恋,但同时,依恋于一个爱的客体导致低自尊,所以,他或她时常在逃离这种依恋。

自恋总是与自尊相关,病态的自尊是自恋的无限扩大。健康的自尊则来源于三个部分,其一,它是婴幼儿自恋的残留物,其二来自于理想自我的逐步实现,其三来自于客体爱的满足。

“论自恋”是一篇划时代的论文,它的重要性已被载入精神分析史册,但是问题也明显可见。大致可归纳为以下几点:

1、概念混乱:结构与内驱力不分,对术语自恋的引用也含糊不清。

2、性本能至上:后世对Freud强烈的反抗在于他的自恋理论是内驱力理论的一部分,自我有许多复杂源泉和许多防御和适应能力,这些不能单独由内驱力理论解释。

3、对精神病性障碍的不全解释:认为自恋是精神病性障碍的基础,后世认为精神病性障碍的病因学是个复杂的混合体,它涉及到遗传、社会文化环境、自我功能等因素,不能单用自恋来解释宝宝夜里咳嗽

4、对移情认识的局限:认为自恋者因朝向自我,不能与人建立关系,在分析场合不能产生移情,故不能被分析。后世的发展详尽地描述了自恋性人格障碍者的特殊移情方式,并随着对自恋研究的深入,精神分析学的一个分支自身心理学由此诞生。

不得不提的是,与弗氏同时代的另一位大师AlfredAdler,在他的“男性抗议”理论里,强调了社会文化因素对自恋形成的影响。他认为“神经症的目的是增加自尊”。而自尊与优越、安全、完美以及成功是分不开的。所以自恋是自恋者对社会的兴趣丧失,它不仅是患者将内驱力朝向自己,而且患者的所有关系都是朝向自己。这一声音在当时遭到了Freud严厉的抨击,但以后的事实证明Adler观点的正确。

综上所述,正是由于Freud的贡献与遗憾,精神分析学诞生一百多年来才有了轰轰烈烈的发展,自恋作为其理论框架中的一部分也随着母体而不断丰满,笔者将沿着这条成长的脉络,试着勾画出其大致的框架。

二、现代的发展

自Freud一直到20世纪60~70年代,自恋这个领域几乎由弗氏独领风骚,其中,虽有多个分析家提到此事,但无人能与弗氏匹敌.这个领域的逐渐活跃是近三十年来的事情。

1967年,Joffe和Sandler率先明确指出了自恋和自恋障碍的研究方向,他们认为“临床上认识自恋和自恋障碍必须要考虑到社会文化对其的影响,情感、态度、价值和理想是后现代心理学很重要的部分,因而研究自恋必须考虑上述因素,而不单单是内驱力或假设力比多的问题。”

Pulve(1968)认为自恋是“一种广阔的、非特殊的概念,描述了许多现象,所有这些现象归因于对自我的评价。”

1968年,美国心理分析学会定义自恋为:“一种心理的兴趣集中在在自身的注意力”。

近三十多年来,有关自恋及自恋障碍的文章汗牛充栋,其中,影响力的当为客体关系理论的代表人物Melanie.klein的追随者Herbert.Rosenfeld,自身心理学的Heinz.kohut和自我心理客体关系的Otto.kenberg,而尤以Heinz.kohut贡献为卓著。

(一)Klein主义的观点:

Klein主义者将Freud的自恋是自恋或客体力必多的差异转化为是内在或外在客体关系的差异。

Klein理论的忠实追随者Herbert.Rosenfeld在Abraham’s(1919)对移情中自恋性阻抗的描述,Joan.Riviere(1936)对负性治疗反应的描述以及Melanie.klein(1957)对嫉妒和满足感的研究的基础上,于1964年至1978年间发表了大量的论文,详细阐述了自恋性人格的结构特征和在分析过程中移情的发展。他发展了个关于病态自恋的现代理论。

归纳其理论的核心大致为如下几点:

(1)自恋者将自己的自身完全投射到他所关注的客体,否认自己与客体有任何区别,或完全不将自己和客体分开,当作一个人。如此的自身与客体不分,导致病人否认自己有任何对外在客体依赖的需要,因为依赖对方,也是依赖自己,依赖对于他们来说,意味着对爱的,但伤害过自己的,自己非常“痛恨的”客体的需要。

(2)自恋者非常高的理想化自身形象,完全否认任何有碍于这种完美自身形象的人或物。这样的人格结构来自于患者将自己并不认同的部分自身潜意识地理想化,在这些前提下,患者潜意识地痛恨一切好的,有价值的,不仅是外在客体,而且也包括内在正常的那部分自身对客体依赖的需要。

(3)如此的自身与客体不分,可能表明患者潜意识地将他们内在的和外在客体的男性和女性气质合并,以致于他们能对依赖产生免疫。事实上,在治疗中,当上述这些被解释所克服时,患者可表现出深深的、真实的依赖,进入一种抑郁状态和体验到俄低普斯冲突。

(4)自恋是死亡本能的初内在精神的表达。这种提法是自Freud始,早认为自恋与攻击性有关的客体关系论点。自恋的客体关系能逃避导致挫败的攻击性情感和任何嫉妒的觉醒。能非常快地同化其他人的价值、主见,并将这些看成是自己的,或者可能潜意识的降低他人的价值,并贬低从他人那得到的。

Klein理论的追随者们自Freud后,首次描述了自恋性人格的结构特征,并首次提出了自恋与攻击性有关,但明显的失误是:自恋人格否认与客体分开。随后的发展认为,自恋人格不是否认自身与客体分开,而是否认自身与客体有差异,这与分裂症不能区分他们与客体之间身体、思想的体验有着明显的不同。

(二)Kohut和自身心理学的观点:

当时针移向20世纪70~80年代时,精神分析的发展将又一个伟大的人物、美国精神病学家Heinz.kohut推上了前台。他在一系列论文和两本主要的著作---《自身的分析》和《自身的修复》中,根据他的临床发现设计了完全不同的对自恋性人格障碍的后现代心理学的临床解释,以及治疗模式。他认为自身是一个相对于客体的概念。他发现了这样一类病人;一方面,他们的精神病理介于神经症和边缘状态之间,另一面,他们的精神病理介于温和的人格障碍和神经症之间。在kohut的观念中,这类型的人格障碍能否被分析,只要看他们的移情,而不是由其它的临床描述。

(1)特殊的移情呈现:

他发现这类病人与客体显现一种特殊的人际关系。称之为自身客体关系。自身客体(selfobject)是一种特殊的客体类型,它不能与自身加以区分,重要的是,自身客体是用来服务于自恋的功能以保持由于创伤、损害或侵犯导致的发展过程中自恋的失衡。在这类病人中,他们将他人潜意识地作为一个自身客体,来维护自恋的目的,自身客体没有分离的现实、动机或界限。自身客体被体验成对自身的控制,就象控制自己的身体或身体的一部分一样。因而这样的一类人进入治疗,也将这样的客体关系带入治疗场所。即理想化移情和镜映移情。理想化移情是将治疗师理想化,反映了对理想化的父母形象的激活。Kohut假定在心理发育的早期有两条分开的发展线路:自恋的线和客体关系的线。自恋的线依赖发展早期养育者对孩子两个基本需要共情的反应--能被当作一面镜子以展现无所不能的自身,并允许理想化。正常的自尊、雄心和自我理想是这个发展阶段的产物。如果这个阶段养育的创伤性损害,就会导致发展阻滞。导致正常发展必须的无所不能自身和理想化父母印象的缺失。

Kohut不象传统分析师那样将移情视作一种阻抗,他将理想化或镜映移情视作早期建立的病态自身客体关系的表现。

这种关系在分析场合被激活。激活了一个发展阻滞时期,一个原始无所不能的自身。这个脆弱的原始自身需要共情以及将母亲作为一个“自我客体”的正常的镜映功能,这个母亲的爱和照顾首先允许无所不能自身的强化。随后,随着越来越成熟的自尊自信的逐渐发展,原始的镜映越来越少。

Kohut认为,这种对理想化客体强烈的依赖是由于病人希望以此来代替自身缺失的那部分精神结构。病人通过对过去创伤性失去的自身客体的目前复制品的兴趣和赞美,来保卫自恋的平衡。与镜子似的客体的理想关系也帮助自身客体正常理想化的发展。这个自身客体源自原始的无所不能的自身。此时此刻,呈现在与一个理想化自身客体的关系中,这个关系的顶点即称之为对理想化客体的“变形内化”进入内在精神结构,这些将是建立理想自我的源泉,并给超我提供理想的内容。所有这些将保存在新的内化的自尊规则里。

(2)自恋的病理:

病态的自恋来自于共情的母亲功能的创伤性失败,以及正常理想化过程发展的失败。这些创伤性的失败带来的发展阻滞固着在原始的婴幼儿的无所不能自身的精神结构里。

随后,作为一个未满足的原始需要,残留在成人的真实自我里,消耗自我的能量,作为一种补偿,以对赞美无限的需要来证实自己的无所不能。临床中表现为病人的无满意感,低自尊,丢面子,对赞美成瘾和忧郁症的倾向,或较明显的攻击性。攻击性被看作是衰弱的自身应对形形色色伤害的反应。

如果养育者绊住孩子进入自己病态自恋的世界,即养育者是自恋性人格,并利用孩子去满足自己的自恋,这会导致孩子与养育者的病态无所不能并存,以及相应自恋的临床表现。

自恋的病理开始于原始的无所不能的自身,结束于自我理想变化中的内化。这种自我理想需要在双向自身(无所不能和自我理想)的盛衰变化中被检验。[15]这两种矛盾的自身可呈现在母亲镜映似的地接受中,它证实了核心无所不能以及来自母亲的容纳和照顾,这种爱心允许与理想化全能的自身客体合并的体验,并在这种体验中被内化以取代病态的无所不能。

(3)正常的自恋与病态的自恋:

一个客观的事实是,在所有正常爱的关系中,都包含有自恋的因素。如何区别正常与异常不太可能有一个定量的尺度。在这些正常爱的关系中,特别是年青人的爱情,总包含着对爱的客体过高的评价,甚至也包含着将旧的自身印象投射到爱的客体上,但是这种爱的关系区别于病态的自恋在于:正常爱的关系中,虽也有将自我理想投射到对方身上,但能意识到对方是一个独立的个体,有不同于自己的欲望和需要。比方说:如果送一份礼物给对方,其原始的目的是让对方作为一个不同于你的人感到快乐,而不仅仅是为了获得好的评价。再比方:如将一个正常客体爱关系中的人置于新的环境中,他或她会为失去了他或她所爱的人,他或她有价值的一切,而感到较长时期的孤独。他或她不可能在保持着对老客体的思念中,很快地与完全不同于老客体的新客体建立亲密关系。

但病态的自恋则不同,在新的环境中,他或她可以视而不见新的变化。他或她很快地将对老客体的印象置换到新客体身上,在他或她眼里,新、老客体无任何不同。全按他或她自己的欲望来要求。极端一点地说,病态自恋者视周围的人为不承在。他或她眼中只存在自己,周围的客体对于他们来说只被当作一个解除寂寞的用具,或仅作为一面镜子,其中可证实无所不能的自身。

另有一个重要的区别是:从临床的角度看,正常客体爱中,双方都无极难理解的人格,他们有共情的能力。这种能力表现为对爱的客体的需要持有兴趣以帮助对方保持自尊。比方说,当对方需要倾听时,自己有能力去倾听,当自己有这种需要时,对方也能报以相应的回应。

病态的自恋则相反,他们根本无共情的能力。共情来自于原始的自恋关系,象母亲与婴儿的关系,他们同时感受到相同的事物。随后发展到感受他人的感受,允许对方与自己不同,允许对方有自己的欲望,兴趣。病态自恋没有随后的发展时期。

(4)自身心理学中的特别术语:

理想化移情:即在治疗中将治疗者理想化,这反映了对理想化的父母形象的激活。

镜映移情:即将治疗者当镜子,以治疗师的好环与自己等同。镜映移情有三个不同水平的表现,且反应三种不同水平的退行,从原始开始排序为:

a.合并(merger):幻想着治疗师与自己是一个人。

b.变更自我或双胞胎(alteregoortwinship):推测分析师或喜欢自己或与他相似,象双胞胎一样。

c.镜映(mirror):病人体验到分析师是与自身分开的,但是作为满足自己被激活的无所不能的自身,是精神上的一体。

自身客体(selfobject):个体潜意识地利用另外个体的天然力来保持自己心理平衡。来自于生命的初期,婴幼儿潜意识的利用养育者来安慰自己未能整合的分裂的情感,并指导行为。

共情(empathy):是一种能体验别人的苦和乐的内省力。我们观察我们自己,发现一种体验和情感的状态,使我们能去欣赏我们病人的体验和这种体验的个体意义。这种能力的中心是去理解我们病人的复杂行为,重要的是,去理解他们行为的意义,它被视为从事心理治疗的基点。这种治疗艺术是在一种姿态里去交流对病人理解的能力,它导致受伤的精神状态的康复。

无所不能自身(grandioseself):是初的防御组织,通常防御性地用于对微弱自我的补偿,是自恋人格的常见特征。变形内化(transmutinginternalization):在生命的初期,个体需要一个共情的母体才能较好地存活。心理治疗要求特殊的治疗场境---呈现一个对求治者能共情地反应的自身客体,由此,在求治者与治疗师(自身客体)的互动中,求治者由于幼年创伤导致的心理结构的损伤或缺失得以修复,建立和形成,这种过程被称之为变形内化。

Kohut是近代对自恋病理研究作出伟大贡献的人物。正是由于他的贡献使精神分析扩大了疆域,使一大类被拒之精神分析门外的病人得到了治疗,更由于他治疗与研究的深入,他提出了环境和文化对人成长的重要性。他认为“环境必须提供给人必须的经验,让一个孩子成长不光是作为一个人,而且要感觉到是个人”并且提出了诸多挑战性的观点,认为移情性神经症研究的是“内疚的人(guiltman)”,自恋性人格障碍研究的是“悲剧性的人(tragicman)”。这一构思的出现将自恋研究的视角推向了更广阔的社会文化背景。笔者相信,这是Kohut留给人类极丰富的精神遗产,也是我们研究中国文化重要的武器。在精神分析不胜枚举的术语中,只有他的“共情”,“自身客体”与Freud不朽的术语诸如潜意识、移情、压抑等共存。在他的后期,他背叛了内驱力理论,向客体关系靠拢,他遭受的攻击是,他接受这种移情,超过这种移情以及被认为观点过于激进。

(三)自我心理客体关系(ego-psychologyobjectrelation)的观点

这派以Otto.kernberg为代表.他认为自恋的原动力仍然是力必多。他继承了Freud自恋力必多与客体力必多的理论,以及Kohut自恋的力必多和客体力必多开始是在一起的,在随后的发展中分开,自恋人格的攻击性是继发于他们自恋的损害等观点。

他认为正常和病态自恋的发展总是卷入在自身印象和客体印象的关系里,并且,外在客体是被视作一种卷入了的攻击性本能冲突。因此对自恋的研究不能从对力必多和攻击性的盛衰以及内化的客体关系的研究中分开。

自身(self)的要领是自身印象在所有发展时期的完全整合性概括,是作为一个单纯的心理本质。正常自身整合了好和坏的自我印象进入一个真实的自身概念。

自恋人格病理与病态的自身相关,病理的无所不能的自身包括:真的自身,理想的自身和理想的客体印象。贬值或攻击性的自身和客体印象是被分开的或分离的,压抑的或投射的。

他认为病态的自恋人格不能视作正常发展的固着或某种内在精神的失败,是病理性自我和超我发展的结果,它来自自身病态的发展。自恋人格的中心问题与认同模糊有关以及丧失对他人深层的共情能力,对他人关上了理解之门。他们似乎除了自己之外,不爱任何人,但事实上他们爱自己象他们爱别人一样的无能.。他们同时也缺乏整合爱与恨的能力。

三、关于自恋性人格及其障碍

在DSM--IV中,对人格障碍的诊断,大多依据于精神分析学。但人格是个相当广泛的概念。它包括多个层面,被看作是早期生活经历中形成并随着时间而延续下来的模式。DSM--III--R中将许多症状描述为人格偏离或病态人格,这些成为习惯的模式成为一种特质记忆而存留,在遭遇某种情境时便重复开始和结束(如抑郁症的发作)。人格包括了性格,习惯性行为,是基因与环境交互作用的结果,它包括了情感和认知两方面的成分。自恋性人格及其障碍的诊断也是如此,下面就几个相关问题作一简要介绍:

1、自恋障碍可见于哪些人格障碍:

自恋是个相当广泛的基本病理,自恋性、边缘性、分裂性、癔症性、强迫性、双向性、抑郁性、精神病等人格障碍和疾病里均可见自恋的障碍。

2、假性自恋(神经症性自恋):

在某些神经症人群中也可见到明显的自恋性障碍,这被称之为假性自恋。Akhtar(1989)认为:假性自恋者童年时无严重的创伤性经历,不同于自恋性人格,他们表现了一种成功的个体分离的过程,较重的内化了的冲突,较好的超我整合,统一的认同感,压抑作为主要的防御,具有深层客体关系的能力。

3、自恋性人格的特征:

a.无所不能

b.对赞美成瘾

c.较好的工作能力和社会适应甚至在公众场所在较好的人格评价

d.亲密关系的困难

e.高智能或漂亮的外貌

4、DSM--IV中自恋性人格障碍的诊断标准:

一种需要赞美的,包括幻想和行为上漫延的无所不能模式。缺乏共情的能力。开始于成年的早期,并一直持续到目前。且符合下面五条以及五条以上标准:

①对自身有无所不能的感觉。比如:夸大成就和天赋,在没有相应的成就下,期待被看作的。

②被无限制的成功、权力、才气、美丽或理想爱情的幻想所迷惑。

③相信自己是特别的和的,并相信自己仅能被其它同样特别的或高地位的人理解,或应该被联想到与上述的人为一类。

④要求过度的赞美。

⑤有种特权者的感觉,比如,无由的期待特殊的好的对待或他人对他或她的期待自动的顺从。

⑥是人际间的冒险者,比如,攫取他人的利益,以达到自己的目的。

⑦缺乏共情的能力,无欲望去认识或认同其它人的情感和需要。

⑧常常嫉妒他人或相信其它人嫉妒自己。

⑨表现一种高傲自大的形为或态度。

四、自恋性人格障碍的治疗学(心理动力学性心理治疗):

(一)系统分析病理性无所不能:

对自恋性人格的分析式心理治疗重要的是系统地分析患者病态的无所不能。它弥散在分析过程的移情中。分析师应对这种弥散的无所不能加以治疗性利用。以避免治疗场合出现dissociated(分离),repressed(压抑)或projected(投射)的紧急状况,这种状况将不利于病态的无所不能以及原始的客体关系的展现。在分析场所被激活的病态无所不能给人一种距离和情感上的空白感。在这种难以捕捉但作为一种“正常”的恶性呈现,或在患者与分析师之间“真实”的人际关系中。在患者这方,被激活的病态的理想化的自身,投射到分析师身上。搬运(convey)来一种印象,在这间房里只有一个理想的无所不能的人和一个影子式的,赞美的补充物。在病人和分析师之间,时常角色颠倒,这一点,是这种自恋移情的基本表达模式。值得一提的是,分析师必须清楚小孩感冒
,患者这种无所不能的机制是患者试图去再设计分析师以适合自己的需要,此时,分析师必须给病人聪明,博学的印象,以致于病人感觉到自己是和的治疗师在一起。在随后的治疗中,分析师必须不要太显聪明,以免引起病人的嫉妒和怨恨,必须表现得与病人一样聪明,即不比你好,避免引起嫉妒,也不能比病人差。避免让患者觉得自我贬值,以致导致完全崩溃的局面。分析师系统地分析这种移情的属性,也要满足一些病人对赞美、再次证实自己无所不能的需要。这种无所不能特征性地引起愤怒、生气或对分析师本身和分析师的评价突然地贬值。但对移情属性的分析更重要于后者。当病人感受到来自分析师真正的理解和帮助时,一个重要的特征会出现在分析场所中。这种来自分析师的理解和帮助痛苦地带领患者觉醒到分析师的自治和独立的功能。分析师要忍受、宽容这段时期出现的生气和贬值,分析师对这种原因的解释要逐渐地进行,要允许病人去整合正性和负性移情,整合理想、信任和生气、轻蔑、偏执的不信任。

(二)继发性特征性防御

a.As.if特征阻抗

这里不是指好像人格,但有些自恋人格患者有时表现得好像演戏,有时,他们可能去模仿“完美的被分析者”,搬运来过去的一些被欣赏的思想和戏剧性的发现。他们学习去“完美地联想”,包括欣赏的从情感到思想、从现在到过去、从幻想到现实。但在治疗中,存在着这样一个事实,他们与分析师的情感关系是失败的。这是典型的“好像”特征。

这种偏执恐惧的是,当不演戏时,将会面对由分析师的解释所须面对的关键性冲突,激活的焦虑和痛苦可能会导致这种行为功能探险的开始。

b.偏执性显微精神病连续剧:

这种情况见于当自恋的阻抗被修通时,也可见于其它种类的心理病理。当坚实的投射机制被分析时,病人尝试着防御,以抗拒他经历的不可忍受的内疚情感。病人表现出一种遭受了分析师攻击的感觉。反复说明,分析师在对他撒谎、欺骗他、背叛他,想让他们痛苦从他或她身上获得施虐的快乐。象这类问题有可能被一个保证来解决,甚至,这种保证比真正的修通更重要。病人深层的对分析师无用的定论被压抑,或从其它移情发展中分离,折衷的方法可短暂地支持病人的安全和自尊,但它基本上导致这种偏执连续剧的复活,病人对分析师是坏的评论一场接一场逐渐积蓄。一般来说会导致巨大的“见诸行动(actingout)”,治疗突然的崩溃,或人为的终止治疗。病人坚持,他从没有相信过分析师,终止治疗是从一个危险的敌人那儿逃跑。这是一个令人痛苦的治疗失败的场面。因为分析似乎正走在治愈这种严重人格障碍的路上。这种特征性的阻抗带来分析过程的中断和僵持,kernberg认为这类病人也许不能被分析。

c.继发性获益

这与神经症的症状性继发性获益很难区别。如果病人所处的是个自恋的环境,许多种严重人格障碍的适应部份提高了病人的功能因而也减少了他改变的动机。经典的例子是当病人处于青春期或成年早期时,而某些自恋习性又可使他她们获益,这将使治疗在这个时期的预后不好。然而,象这些病人在中年期,或当自恋性的赞美癖下降时,预后较好。

d.特征性的自恋

某些自恋病人的病态的无所不能被原始的攻击性所浸润,他们的施虐是种自我协调。对这些病人,分析的场合是非常令人满意的,它能消除改变的需要,它导致治疗的停滞。分析师如对病人持有不受虐的共情,并对现实进行严厉的限制,这种限制不带有见诸行动的反移情的态度,可能对这些特征性阻抗的治疗结果带来决定性的影响。

e.特征性防御(严重的抑制:迟钝的人格)

有些自恋的病人经过一段时间的分析,给人一种什么都懂的感觉小儿感冒
。但与这些病人的接触,总使人感觉到情感的缺乏。与他们的交流感受不到情感的沟通。给人一种迟钝,木然的感觉。临床中,他们甚至也没有明显的自恋特征的显示。虽然搬运来一个对治疗的假性适应态度,这些与他们外在“僵硬”生活相对应。他们体验分析仅仅作为一次受教育的机会,但并无深层动力性的潜意思冲动的体验。的治疗是让这些病人进一步的暴露,这样的一些病人常常会误诊。

(三)进一步的治疗:

a.让病人在与分析师的关系中,内化并变更客体关系;

b.重建依赖;

c.允许病人再现自身(self)的移情,宽容攻击,以及攻击后的内疚感;

d.分析正性、负性移情,整合部分客体和完全客体关系同时导致自身好和坏客体的整合。

(四)支持性心理治疗

在整个治疗中,支持性心理治疗都是必要的。当病人体验创伤性经历、或原始的攻击性、内疚感、防御被分析时,都需要给予支持。

(五)总的治疗态度:共情(empathy)

a.靠近病人的人格;

b.谦逊的态度;

c.与病人一起体验;

d.对病人的情感保持心理学上的敏感,对病人的行为保持临床上的机警;

e.对自己的反移情保持敏锐的洞察力。

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